Złamanie nadgarstka typu Collesa

---

Anatomia

Nadgarstek jest zbudowany z ośmiu kości, które są ułożone w dwóch rzędach:

• Rząd bliższy (od strony przedramienia):
  • Kość łódeczkowata (os scaphoideum): Największa kość w rzędzie bliższym, leżąca na stronie promieniowej nadgarstka. Odgrywa kluczową rolę w stabilizacji nadgarstka.
  • Kość księżycowata (os lunatum): Leży pomiędzy kością łódeczkowatą a kością trójgraniastą, na osi centralnej nadgarstka.
  • Kość trójgraniasta (os triquetrum): Znajduje się na stronie łokciowej nadgarstka, bezpośrednio przylegając do kości księżycowatej.
  • Kość grochowata (os pisiforme): Mała, okrągła kość, która jest zrośnięta z kością trójgraniastą i leży po stronie dłoniowej, pełniąc funkcję trzeszczki.
• Rząd dalszy (od strony dłoniowej):
  • Kość czworoboczna większa (os trapezium): Znajduje się na stronie promieniowej nadgarstka, poniżej kciuka, i tworzy staw siodełkowaty z pierwszą kością śródręcza.
  • Kość czworoboczna mniejsza (os trapezoideum): Leży pomiędzy kością czworoboczną większą a kością główkowatą.
  • Kość główkowata (os capitatum): Największa kość nadgarstka, znajdująca się centralnie w rzędzie dalszym. Jest mocno zintegrowana z kośćmi śródręcza.
  • Kość haczykowata (os hamatum): Znajduje się po stronie łokciowej nadgarstka i charakteryzuje się wystającym haczykiem (hamulus), który służy jako punkt przyczepu dla więzadeł i ścięgien.

Stawy nadgarstka

Nadgarstek obejmuje kilka stawów, które umożliwiają jego ruchomość:

Więzadła nadgarstka

Więzadła stabilizują nadgarstek, łącząc poszczególne kości:

• Więzadła promieniowo-nadgarstkowe: Stabilizują staw promieniowo-nadgarstkowy, kontrolując ruchy między kością promieniową a kośćmi nadgarstka.
• Więzadła międzynadgarstkowe: Łączą kości nadgarstka w jednym rzędzie oraz między rzędami, zapewniając ich stabilność.
• Więzadło trójkątne (TFCC – Triangular Fibrocartilage Complex): Kluczowy element stabilizujący staw promieniowo-łokciowy dalszy i odgrywający rolę w rotacji przedramienia.

Dystalna część kości promieniowej przenosi 80% obciążenia osiowego. Ma następujące powierzchnie stawowe: kość łódeczkowata (dołek łódeczkowaty), kość księżycowata (dołek księżycowaty) i dystalna kość łokciowa (wcięcie łokciowe).

Dystalna część kości promieniowej ma trzy kolumny: promieniową, pośrednią i łokciową.

Kolumna promieniowa (wyrostek rylcowaty kości promieniowej + dołek łódeczkowaty):

• Przyczepia się do niej ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego, więzadło promieniowo-łódeczkowo-księżycowate oraz więzadło promieniowo-łódeczkowe, które zapobiegają przemieszczaniu się nadgarstka w kierunku łokciowym.
• Działa jako podpora dla przemieszczeń promieniowych nadgarstka i utrzymuje jego długość w celu równomiernego rozłożenia obciążenia na dołkach łódeczkowatym i księżycowatym.
• Pełni rolę strunę nośnego dla zgięcia nadgarstka w kierunku łokciowym.

Kolumna pośrednia (dołek księżycowaty): Odpowiada za przenoszenie obciążenia z nadgarstka na przedramię.

Kolumna łokciowa (TFCC + dystalna kość łokciowa): Stabilizuje staw promieniowo-łokciowy dalszy i rotację przedramienia.

Etiologia

Epidemiologia

Złamania dystalnej części kości promieniowej występują u osób w każdym wieku, częściej u kobiet. Mają one bimodalny rozkład – występują u młodych sportowców w wyniku urazów o wysokiej energii, takich jak podczas uprawiania sportów lub wypadków komunikacyjnych, oraz u osób starszych w wyniku urazów o niskiej energii. U dzieci złamania te często występują w okresie dojrzewania z powodu niskiej mineralizacji kości. Ciekawostką jest, że grupa wiekowa 19-49 lat jest najmniej narażona na te urazy.

Osteoporoza związana ze starzeniem się zwiększa ryzyko tych złamań u osób starszych, a także u kobiet, które częściej cierpią na osteoporozę. Osteoporoza jest predyktorem kolejnych złamań kruchościowych, szczególnie u kobiet powyżej 50. roku życia. Złamanie dystalnej części kości promieniowej u kobiet powyżej 50. roku życia powinno skłonić do wykonania badania densytometrycznego (DEXA) w celu oceny jakości kości.

Patofizjologia

Najczęstszą przyczyną złamania Collesa jest uraz. Zwykle dotyczy to urazów sportowych lub wypadków komunikacyjnych u młodszych pacjentów. U osób starszych najczęściej przyczyną są upadki. Kiedy siła urazu oddziałuje na wyciągniętą rękę, jest ona przenoszona grzbietowo przez nadgarstek, co prowadzi do złamania dystalnej części kości promieniowej, jej przemieszczenia grzbietowego oraz często rozdrobnienia odłamów kostnych. Mechanizm ten prowadzi do charakterystycznej „deformacji widelca obiadowego” nadgarstka, z towarzyszącym bólem, obrzękiem i ograniczeniem zakresu ruchu.

Złamanie dystalnej części kości promieniowej może być związane z wieloma innymi urazami, takimi jak uraz stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ), uraz trójkątnej chrząstki włóknistej (TFCC), urazy więzadeł łódeczkowo-księżycowatego i księżycowato-trójgraniastego. Towarzyszące złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej sugeruje mechanizm urazu o wysokiej energii.

Historia i badanie fizykalne

W przypadku złamań dystalnej części kości promieniowej, dokładne badanie fizykalne kończyny dotkniętej urazem i nieobjętej urazem jest kluczowe dla diagnostyki i zarządzania urazem. Ból nadgarstka i tkliwość na dotyk pojawiają się podczas badania. Często widoczna jest klasyczna deformacja grzbietowa, znana również jako „deformacja widelca”, kiedy złamanie jest przemieszczenie. Mogą być widoczne siniaki i obrzęk, a dokładne badanie skóry jest konieczne, aby ocenić możliwość otwartego złamania.

Zakres ruchu może być ograniczony z powodu urazu, ale powinien być oceniany przez klinicystę, jeśli to możliwe. Ocena stanu neuro-naczyniowego kończyny dystalnie od urazu jest kluczowa, w tym pełne badanie pulsów, czucia i funkcji motorycznej kończyny dotkniętej urazem. Wreszcie, stawy powyżej i poniżej urazu zawsze muszą być oceniane w celu wykrycia innych związanych urazów.

Ocena

Leczenie

Złamania dystalnej części kości promieniowej mogą być leczone zarówno nieoperacyjnie, jak i operacyjnie, w zależności od wzorca złamania i profilu pacjenta.

Leczenie nieoperacyjne

Zamknięta repozycja i unieruchomienie w szynie lub gipsie: Jest to wskazane w przypadku złamań zewnątrz-stawowych z akceptowalnym skróceniem (< 5 mm) i kątem nachylenia grzbietowego (< 5 stopni lub w granicach 20 stopni w stosunku do strony przeciwnej).

Zamknięta manipulacja/redukcja wymaga odpowiedniego znieczulenia: Zazwyczaj wykonywana na izbie przyjęć w postaci blokady hematomowej lub blokady Bier’a. Redukcja odbywa się przez trakcję wzdłużną i nacisk grzbietowy na dystalny fragment złamania. Stosuje się gips uformowany w trzech punktach. Należy unikać gipsowania w nadmiernym zgięciu lub odchyleniu łokciowym (pozycja Cotton-Loder), co mogłoby wywołać zespół cieśni nadgarstka. Pacjent powinien być skontrolowany po tygodniu z radiogramem nadgarstka, aby sprawdzić, czy zredukowana pozycja się utrzymała. Gips jest zwykle zdejmowany po sześciu tygodniach. Ćwiczenia domowe przynoszą te same efekty co fizjoterapia w przypadku prostych złamań dystalnej części kości promieniowej.

Leczenie zamknięte może być skomplikowane przez ostry zespół cieśni nadgarstka lub pęknięcie mięśnia prostownika długiego kciuka (EPL).

LaFontaine zdefiniował predyktory niestabilności, gdzie wzorzec złamania z trzema lub więcej z następujących kryteriów miałby wysokie prawdopodobieństwo utraty redukcji.

Najbardziej predykcyjnymi kryteriami są skrócenie promieniowe, a następnie rozdrobnienie odłamów kostnych w kierunku grzbietowym.

Początkowy wzorzec złamania (przed redukcją) z następującymi kryteriami:

• Skrócenie promieniowe > 5 mm.
• Rozdrobnienie grzbietowe > 50%.
• Rozdrobnienie dłoniowe lub wewnątrzstawowe.
• Kąt nachylenia grzbietowego > 20 stopni.
• Przemieszczenie wewnątrzstawowe > 2 mm.

Inne kryteria obejmują ciężką osteoporozę lub towarzyszące złamanie łokciowe.

W populacji osób starszych (> 65 lat) nie ma różnicy w wynikach funkcjonalnych między leczeniem nieoperacyjnym a operacyjnym.

Leczenie operacyjne

Zamknięta redukcja i stabilizacja przy pomocy drutów (CRPP):

• Wskazane w przypadku złamań zewnątrzstawowych dystalnej części kości promieniowej. Ma do 90% skuteczności, jeśli zostanie wykonane prawidłowo dla odpowiedniego wzorca złamania.
• Druty K mogą być używane jako narzędzie do redukcji przez ich wprowadzenie od strony grzbietowej do złamania od dystalnego do proksymalnego (technika intrafokalna Kapandji).
• Alternatywnie można wykonać redukcję wspomaganą artroskopowo (technika Rayhacka).
• Stabilizacja przy pomocy drutów może być skomplikowana przez uszkodzenie powierzchownej gałęzi czuciowej nerwu promieniowego lub zakażenie miejsca wprowadzenia drutów.

Otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna (ORIF):
Wskazane w przypadku niestabilnych wzorców złamań (ocenianych na podstawie przedredukcji zgodnie z kryteriami LaFontaine’a).

Postępująca utrata redukcji po próbie zamkniętej (utrata kąta nachylenia dłoniowego i wysokości promieniowej).

Inne niestabilne złamania dystalnej części kości promieniowej, w których wskazana jest ORIF, obejmują:

• Złamania krawędzi stawowej (złamania Bartona grzbietowego lub dłoniowego).
• Złamanie typu „die punch”.
• Przemieszczenie złożonych złamań zewnątrzstawowych (złamania Smitha).

NB. Krytyczny narożnik: Jest to dłoniowy kąt promieniowo-łokciowy, który wspiera dołek księżycowaty (przez przyczepienie więzadła promieniowo-księżycowatego). Należy go uwzględnić, gdy wskazane jest leczenie operacyjne, ponieważ jego pominięcie może prowadzić do podwichnięcia nadgarstka w kierunku dłoniowym z późniejszym niepowodzeniem stabilizacji.

Stabilizacja za pomocą płytki

Rehabilitacja po złamaniu

Rehabilitacja po złamaniu Colles-a trwa około 12 tygodni. W naszym gabinecie fizjoterapii w Łodzi, zaczynamy usprawnienia od 1 tygodnia, już w fazie unieruchomienia.

• Unieruchomienie: Ręka zostaje unieruchomiona w gipsie lub szynie, aby zapewnić prawidłowe zrastanie się kości.
• Ćwiczenia izometryczne: W tej fazie, pokazujemy ćwiczenia izometryczne aby zapobiec osłabieniu mięśni. Ćwiczenia izometryczne polegają na napinaniu mięśni bez ruchu w stawach.
• Ruchy palców: W trakcie wizyty uczymy prostych ruchów palców, aby uniknąć sztywności i poprawić krążenie.

2. Faza po zdjęciu unieruchomienia (1-5 tydzień)

Po usunięciu opatrunku gipsowego, rozpoczynamy terapią manualną, która polega na:

• Mobilizacji nadgarstka i przedramienia: Rozpoczyna się delikatne ćwiczenia rozciągające i mobilizacyjne, mające na celu przywrócenie ruchomości stawu nadgarstkowego i łokciowego.
• Ćwiczeniach wzmacniających: Stopniowo wprowadza się ćwiczenia wzmacniające mięśnie przedramienia i ręki. Można używać małych ciężarków, elastycznych taśm oporowych lub ćwiczeń z oporem własnego ciała.
• Ćwiczeniach propriocepcji: Ćwiczenia te pomagają poprawić koordynację i czucie głębokie, co jest ważne w przywracaniu pełnej funkcji ręki.
• Ćwiczeniach funkcjonalnych: W miarę poprawy stanu nadgarstka wprowadza się ćwiczenia imitujące codzienne czynności, które pomagają w powrocie do normalnego funkcjonowania.

3. Faza powrotu do pełnej aktywności (5-12 tydzień)

W tej fazie pacjent wraca do pełnej sprawności. Rehabilitacja polega na wykonywaniu:

• Zaawansowanych ćwiczeń wzmacniających: Ćwiczenia stają się bardziej intensywne i ukierunkowane na pełne przywrócenie siły w ręce. W tej fazie można zacząć używać większych ciężarów i bardziej zaawansowanych ćwiczeń, które angażują całą rękę i przedramię.
• Trening czynnościowy: Wprowadza się ćwiczenia mające na celu przywrócenie zdolności do wykonywania skomplikowanych zadań manualnych, które są częścią codziennego życia lub pracy.

W naszym gabinecie fizjoterapii w Łodzi, fizjoterapeuta dokładanie zapoznaje się z urazem oraz całą dokumentacją medyczną. Następnie wykonuje badanie funkcjonalne, które ma na celu sprawdzenia jak są deficyty ruchowe, mięśniowe oraz funkcjonalne. Następnie planuje i wdraża terapię.